Przebieg cholecystektomii laparoskopowej

Czym jest cholecystektomia laparoskopowa i dlaczego zastąpiła operację klasyczną

Cholecystektomia laparoskopowa to usunięcie pęcherzyka żółciowego za pomocą laparoskopu – cienkiej rurki z kamerą i źródłem światła. Chirurg wykonuje całą operację przez kilka niewielkich nacięć w powłokach brzusznych, obserwując pole operacyjne na monitorze w wysokiej rozdzielczości. Brzuch Pacjenta nie jest otwierany tak, jak przy tradycyjnej operacji.

Od lat 90. XX wieku metoda laparoskopowa praktycznie wyparła cholecystektomię otwartą w leczeniu kamicy żółciowej. Powody są proste – mniejszy ból pooperacyjny, krótszy pobyt w szpitalu, szybszy powrót do codziennych aktywności i niższe ryzyko zakażenia rany. Blizny po zabiegu laparoskopowym mają zaledwie 5–12 mm, podczas gdy klasyczne cięcie pod prawym łukiem żebrowym sięgało 15–20 cm.

Przed wejściem na salę – znieczulenie i ułożenie Pacjenta

Cholecystektomia laparoskopowa odbywa się zawsze w znieczuleniu ogólnym. Pacjent zasypia, nic nie czuje i nic nie pamięta z przebiegu zabiegu. Anestezjolog wprowadza rurkę intubacyjną do tchawicy, co pozwala na kontrolowane oddychanie przez cały czas trwania operacji – jest to konieczne, ponieważ gaz wprowadzany do jamy brzusznej naciska na przeponę i ogranicza samodzielny oddech.

Na stole operacyjnym Pacjent leży na plecach z odchyleniem ciała lekko w lewą stronę. Takie ułożenie ułatwia dostęp do pęcherzyka żółciowego schowanego pod wątrobą po prawej stronie brzucha. Chirurg stoi po lewej stronie Pacjenta, asystent naprzeciwko. Na sali obecna jest też instrumentariuszka podająca narzędzia oraz technik obsługujący wieżę laparoskopową – zestaw urządzeń obejmujący monitor, źródło światła, kamerę i insuflator.

Pole operacyjne – skóra brzucha – zostaje umyte roztworem dezynfekcyjnym i obłożone jałowymi serwetami. Widoczny pozostaje tylko fragment brzucha, na którym chirurg będzie pracował.

Odma otrzewnowa – „nadmuchanie" jamy brzusznej

Pierwszy krok właściwego zabiegu to wytworzenie tak zwanej odmy otrzewnowej. Przez drobne nacięcie w okolicy pępka chirurg wprowadza igłę Veressa – specjalną igłę z mechanizmem zabezpieczającym przed uszkodzeniem narządów wewnętrznych – i podaje przez nią dwutlenek węgla (CO2) do jamy brzusznej.

Gaz unosi ścianę brzucha niczym namiot, tworząc przestrzeń roboczą między narządami. Bez tego etapu chirurg nie miałby pola manewru – w normalnych warunkach narządy jamy brzusznej ściśle do siebie przylegają. Ciśnienie gazu jest cały czas monitorowane i utrzymywane na bezpiecznym poziomie przez insuflator – urządzenie automatycznie regulujące przepływ CO2.

Dlaczego akurat dwutlenek węgla? Bo organizm łatwo go wchłania i wydala przez płuca, jest niepalny (co ma znaczenie przy użyciu narzędzi elektrycznych na sali operacyjnej) i nie podrażnia otrzewnej tak silnie jak inne gazy.

Trokary – „bramy wejściowe" dla narzędzi

Gdy jama brzuszna jest odpowiednio wypełniona gazem, chirurg zakłada trokary. To metalowe lub plastikowe tuleje, przez które wprowadza się narzędzia laparoskopowe do wnętrza brzucha. W klasycznej cholecystektomii laparoskopowej stosuje się cztery trokary:

• Trokar pępkowy (10 mm) – służy do wprowadzenia kamery (laparoskopu), która przekazuje obraz na monitor.
• Trokar w nadbrzuszu, pod wyrostkiem mieczykowatym (10 mm) – przez niego chirurg wprowadza główne narzędzia operacyjne: haczyk elektryczny, klipsy, nożyczki.
• Dwa trokary w prawym podżebrzu (po 5 mm) – umieszczone w linii środkowoobojczykowej i linii pachowej przedniej, służą do uchwycenia i odciągania pęcherzyka żółciowego, eksponując pole operacyjne.

Nacięcia skórne na trokary mają od 5 do 12 mm. Po zagojeniu stają się ledwo widoczne, a to w okolicy pępka jest praktycznie niewidoczne już po kilku miesiącach.

Preparowanie trójkąta Calota – najważniejszy moment operacji

To najdelikatniejsza faza całej operacji. Trójkąt Calota (prawidłowo: trójkąt wątrobowo-pęcherzykowy) to niewielki obszar anatomiczny ograniczony przez przewód pęcherzykowy, wspólny przewód wątrobowy i dolny brzeg wątroby. W tym trójkącie biegną struktury, które chirurg musi precyzyjnie zidentyfikować i odciąć – przewód pęcherzykowy odprowadzający żółć z pęcherzyka oraz tętnicę pęcherzykową dostarczającą krew.

Asystent chwyta dno pęcherzyka żółciowego kleszczami i odciąga je ku górze i na zewnątrz – w stronę prawego ramienia Pacjenta. Dzięki temu trójkąt Calota się rozciąga i staje się lepiej widoczny. Chirurg delikatnie usuwa tkankę tłuszczowo-włóknistą otaczającą struktury w trójkącie, aż uzyska tak zwany krytyczny widok bezpieczeństwa (critical view of safety – CVS).

Krytyczny widok bezpieczeństwa oznacza spełnienie trzech warunków jednocześnie: trójkąt wątrobowo-pęcherzykowy jest oczyszczony z tkanki tłuszczowej, dolna jedna trzecia pęcherzyka jest oddzielona od płytki pęcherzykowej wątroby, a do pęcherzyka wchodzą dokładnie dwie – i tylko dwie – struktury rurkowate (przewód pęcherzykowy i tętnica pęcherzykowa).

Dlaczego ten etap jest tak istotny? Pomyłkowe przecięcie lub zamknięcie wspólnego przewodu żółciowego zamiast przewodu pęcherzykowego to jedno z najpoważniejszych powikłań w chirurgii dróg żółciowych. Uzyskanie krytycznego widoku bezpieczeństwa minimalizuje ryzyko takiego błędu.

Zamknięcie i przecięcie przewodu pęcherzykowego i tętnicy

Gdy chirurg potwierdzi prawidłową identyfikację struktur, zamyka przewód pęcherzykowy i tętnicę pęcherzykową za pomocą klipsów tytanowych (hemoclipów). Na każdą strukturę zakłada się zazwyczaj po trzy klipsy – dwa od strony Pacjenta (zabezpieczenie) i jeden od strony pęcherzyka. Następnie przecina się struktury nożyczkami między klipsami.

Klipsy tytanowe pozostają w ciele Pacjenta na stałe. Są biologicznie obojętne, nie wywołują reakcji alergicznych i nie powodują problemów przy późniejszych badaniach rezonansu magnetycznego. Pacjenci czasem pytają o nie – odpowiedź jest prosta: klipsy są maleńkie, ważą ułamki grama i nie przeszkadzają w codziennym życiu.

Oddzielenie pęcherzyka od wątroby i jego wydobycie

Po zamknięciu naczyń chirurg przystępuje do oddzielenia pęcherzyka żółciowego od łożyska wątrobowego – miejsca, w którym pęcherzyk przylega do dolnej powierzchni wątroby. Do preparowania służy najczęściej haczyk elektryczny (monopolarny), który jednocześnie tnie tkanki i koaguluje drobne naczynia krwionośne, minimalizując krwawienie.

Oddzielanie odbywa się warstwa po warstwie, od szyjki pęcherzyka ku jego dnu. Chirurg kontroluje każdy ruch na monitorze, a kamera laparoskopowa zapewnia nawet lepszy wgląd w detale anatomiczne niż gołe oko przy operacji otwartej – obraz jest powiększony kilkukrotnie.

Gdy pęcherzyk jest już wolny, umieszcza się go w specjalnym woreczku ekstrakcyjnym (endoskopowym). To zabezpieczenie przed rozsypaniem kamieni żółciowych do jamy brzusznej podczas wyciągania. Worek z pęcherzykiem żłóciowym wydobywa się na zewnątrz przez poszerzony otwór po trokarze pępkowym lub nadbrzusznym. Jeśli pęcherzyk jest silnie powiększony lub zawiera duże złogi, chirurg może delikatnie poszerzyć nacięcie o kilka milimetrów.

Kontrola hemostazy i zakończenie operacji

Pęcherzyk żłóciowy usunięty – ale operacja się jeszcze nie kończy. Chirurg dokładnie ogląda łożysko na wątrobie, sprawdzając, czy nie sączy się krew ani żółć. Irygacja – płukanie pola operacyjnego ciepłym roztworem soli fizjologicznej – pomaga usunąć drobne skrzepy i pozwala ocenić szczelność klipsów.

W niepowikłanym zabiegu dren nie jest zakładany. Gaz jest powoli ewakuowany z jamy brzusznej, trokary usuwane, a nacięcia zamykane szwami lub stripami (paskami przylepnymi). Cała procedura – od pierwszego nacięcia do ostatniego szwu – trwa zazwyczaj 30–60 minut. Zabiegi skomplikowane anatomicznie, np. przy ostrym zapaleniu pęcherzyka z nasilonym stanem zapalnym, mogą trwać dłużej.

Kiedy laparoskopia zmienia się w operację otwartą

Zdarza się – i trzeba o tym mówić otwarcie – że chirurg decyduje o konwersji, czyli przejściu z laparoskopii na operację otwartą. Nie jest to porażka ani błąd. To świadoma decyzja podyktowana bezpieczeństwem Pacjenta.

Kiedy? Gdy warunki anatomiczne są utrudnione z powodu silnego stanu zapalnego, zrostów po wcześniejszych operacjach lub nietypowego przebiegu naczyń i przewodów żółciowych. Masywne, trudne do opanowania krwawienie to kolejne wskazanie. Podejrzenie raka pęcherzyka żółciowego wykryte śródoperacyjnie również wymaga zmiany techniki.

Jak często dochodzi do konwersji? W planowych cholecystektomiach u Pacjentów bez nasilonego stanu zapalnego – rzadko. Odsetek rośnie przy ostrym zapaleniu pęcherzyka, zwłaszcza gdy objawy trwają dłużej niż 72 godziny. Doświadczony chirurg ocenia sytuację na bieżąco i podejmuje decyzję wtedy, gdy dalsza laparoskopia mogłaby narazić Pacjenta na niepotrzebne ryzyko.

Przed każdą cholecystektomią laparoskopową Pacjent jest informowany o możliwości konwersji i wyraża na nią zgodę. Pole operacyjne jest przygotowane tak, aby w razie potrzeby chirurg mógł płynnie przejść na dostęp otwarty.

Pierwsze godziny po zabiegu

Pacjent trafia do sali wybudzeń. Anestezjolog i pielęgniarki monitorują ciśnienie, tętno, saturację i poziom świadomości. Większość osób budzi się w ciągu kilkunastu minut od zakończenia zabiegu, choć pełny powrót świadomości zajmuje zwykle 1–2 godziny.

Ból pooperacyjny po cholecystektomii laparoskopowej jest zazwyczaj umiarkowany i dobrze kontrolowany lekami podawanymi dożylnie, a potem doustnymi środkami przeciwbólowymi. Charakterystyczne dla laparoskopii jest tak zwane bólowe ramię – promieniujący ból barku spowodowany podrażnieniem przepony przez resztki dwutlenku węgla. Ustępuje samoczynnie w ciągu 24–48 godzin i nie wymaga specjalnego leczenia.

Nudności i wymioty po znieczuleniu ogólnym zdarzają się, ale dzisiejsze leki przeciwwymiotne skutecznie je łagodzą. Większość Pacjentów zaczyna pić małe ilości wody już 2–3 godziny po zabiegu, a lekki posiłek – np. suchar z herbatą – jedzą tego samego dnia.

W klinice jednego dnia Pacjent wraca do domu tego samego dnia lub następnego ranka – pod warunkiem, że czuje się dobrze, toleruje płyny doustne i ból jest dobrze kontrolowany. Szczegółowe zalecenia dotyczące rekonwalescencji, diety i aktywności fizycznej Pacjent otrzymuje na piśmie przy wypisie. Powrót do pracy biurowej jest możliwy zazwyczaj po 5–7 dniach, choć pełna rekonwalescencja po cholecystektomii laparoskopowej trwa około 2–4 tygodni.

Powikłania – rzadkie, ale Pacjent powinien o nich wiedzieć

Cholecystektomia laparoskopowa jest bezpieczna – ale jak każda operacja niesie pewne ryzyko. Najpoważniejsze powikłanie specyficzne dla tego zabiegu to jatrogenne uszkodzenie dróg żółciowych (przewód żółciowy wspólny), które według danych z dużych rejestrów chirurgicznych występuje u około 0,3–0,5% operowanych Pacjentów.

Do pozostałych powikłań należą: krwawienie z łożyska wątrobowego lub tętnicy pęcherzykowej, zakażenie w miejscu wprowadzenia trokarów, wyciek żółci (biloma), uszkodzenie narządów sąsiednich podczas wprowadzania trokarów. Każde z tych powikłań zdarza się rzadko. Im bardziej doświadczony zespół operacyjny, tym ryzyko niższe.

Sygnały alarmowe po wypisie, wymagające pilnego kontaktu z kliniką, to: narastający ból brzucha nieustępujący po lekach przeciwbólowych, gorączka powyżej 38 stopni Celsjusza, żółtaczka,wymioty uniemożliwiające przyjmowanie płynów oraz objawy zakażenia rany – zaczerwienienie, obrzęk, ropny wyciek.