Przepuklina u sportowców – pubalgia

Ból pachwiny u sportowca – kiedy to nie jest zwykłe przeciążenie

Piłkarz po meczu masuje pachwinę. Hokeista rezygnuje z treningu, bo każdy gwałtowny zwrot wywołuje ostry ból w podbrzuszu. Biegaczka czuje ukłucie przy przyspieszaniu, które znika po kilku minutach odpoczynku – i wraca następnego dnia, mocniejsze niż wczoraj.

Ból w okolicy pachwiny to jedna z najczęstszych dolegliwości wśród sportowców uprawiających dyscypliny wymagające gwałtownych zmian kierunku biegu, kopania piłki czy ruchów rotacyjnych tułowia. Problem w tym, że za tym bólem może kryć się kilka zupełnie różnych patologii – od klasycznej przepukliny pachwinowej, przez uszkodzenie przywodzicieli, aż po schorzenie znane jako pubalgia sportowa.

A pubalgia sportowa, mimo swojej potocznej nazwy „przepuklina sportowa", przepukliną w klasycznym rozumieniu nie jest.

Pubalgia sportowa a przepuklina pachwinowa – dwa różne problemy

Zamieszanie terminologiczne wokół tego schorzenia jest ogromne. W literaturze anglojęzycznej funkcjonuje kilkanaście nazw: athletic pubalgia, sports hernia, sportsman's hernia, Gilmore's groin, hockey groin. Każda z tych nazw opisuje nieco inny aspekt tego samego problemu, a obecność słowa „hernia" (przepuklina) w kilku z nich wprowadza Pacjentów – i nierzadko lekarzy – w błąd.

Klasyczna przepuklina pachwinowa to ubytek w ścianie brzusznej, przez który wypychają się narządy jamy brzusznej. Tworzy wyczuwalne wybrzuszenie, które powiększa się przy kaszlu i parciu. Pubalgia sportowa natomiast to uszkodzenie tkanek miękkich – mięśni, ścięgien lub więzadeł – w okolicy spojenia łonowego i kanału pachwinowego, bez widocznego ubytku w powięzi.

Przy pubalgii sportowej nie ma worka przepuklinowego, nie ma wypuklenia treści brzusznej. Jest za to ból – przewlekły, narastający, uniemożliwiający pełny powrót do sportu. I właśnie ten ból jest głównym powodem, dla którego sportowcy trafiają do lekarza.

Czy pubalgia sportowa może z czasem doprowadzić do prawdziwej przepukliny pachwinowej? Tak. Osłabienie tylnej ściany kanału pachwinowego – jeden z mechanizmów pubalgii – bywa wstępem do powstania klasycznego ubytku przepuklinowego. Dlatego te dwa rozpoznania nie wykluczają się nawzajem, a granica między nimi bywa rozmyta.

Mechanizm urazu – co dokładnie ulega uszkodzeniu

Okolica spojenia łonowego to skomplikowany węzeł, w którym spotykają się siły z wielu kierunków. Od góry przyczepiają się mięśnie brzucha – przede wszystkim mięsień prosty brzucha i mięśnie skośne. Od dołu ciągną mięśnie przywodziciele uda, zwłaszcza przywodziciel długi. Spojenie łonowe pełni rolę punktu zaczepienia dla obu tych grup, a jego stabilność zależy od równowagi sił między nimi.

Podczas kopnięcia piłki, gwałtownego zwrotu czy sprintu z nagłą zmianą kierunku dochodzi do jednoczesnego napięcia mięśni brzucha i przywodzicieli – tyle że w przeciwnych kierunkach. Mięśnie brzucha stabilizują miednicę od góry, przywodziciele ciągną ją od dołu. Gdy ta gra sił przekracza wytrzymałość tkanek, dochodzi do mikrourazów, a z czasem do strukturalnego uszkodzenia.

Najczęściej uszkodzeniu ulega przyczep ścięgna mięśnia prostego brzucha do kości łonowej lub tylna ściana kanału pachwinowego (powięź poprzeczna). Równie często problem dotyczy przyczepów przywodzicieli – a w wielu przypadkach uszkodzenie obejmuje jednocześnie struktury brzuszne i przywodzicielowe.

Kto jest najbardziej narażony

Piłka nożna dominuje w statystykach. W brazylijskim badaniu epidemiologicznym z 2016 roku piłkarze stanowili ponad 58% wszystkich Pacjentów z rozpoznaną pubalgią sportową. Nie powinno to zaskakiwać – kopanie piłki to kwintesencja ruchu, który obciąża okolice spojenia: gwałtowny wyprost biodra z jednoczesną rotacją tułowia i napięciem przywodzicieli.

Hokej na lodzie to druga dyscyplina, w której pubalgia sportowa stanowi poważny problem. Dane z ligi NHL i MLS sugerują, że od 9% do 18% zawodowych sportowców w tych ligach doświadczyło dolegliwości odpowiadających pubalgii. Łyżwiarstwo wymaga głębokiego ustawienia miednicy w pozycji siłowej, z ciągłym napięciem przywodzicieli – to idealne warunki do przeciążenia okolicy łonowej.

Rugby, futbol amerykański, tenis, krykiet. Lekkoatletyka – zwłaszcza biegi płotkarskie i sprinty. Sporty walki, gdzie rotacje tułowia i kopnięcia to chleb powszedni. Lista narażonych dyscyplin jest długa, ale łączy je wspólny mianownik: powtarzalne, intensywne ruchy obciążające miednicę w wielu płaszczyznach jednocześnie.

Zdecydowana większość Pacjentów to mężczyźni. Pubalgia sportowa u kobiet występuje, ale znacznie rzadziej – co ma związek z różnicami anatomicznymi w budowie miednicy i kanału pachwinowego.

Objawy pubalgii sportowej

Początek bywa podstępny. Sportowiec odczuwa lekki dyskomfort w okolicy pachwiny po intensywnym treningu. Nic dramatycznego – więc trenuje dalej. Ból ustępuje po odpoczynku, wraca przy wysiłku. Z tygodnia na tydzień próg bólowy się obniża: to, co początkowo bolało tylko przy maksymalnym obciążeniu, po kilku miesiącach daje o sobie znać już przy rozgrzewce.

Charakterystyczne cechy bólu w pubalgii sportowej:

• Ból zlokalizowany jednostronnie w okolicy pachwiny, dolnej części brzucha lub nad spojeniem łonowym – choć może promieniować na drugą stronę, do moszny u mężczyzn lub do uda
• Nasilenie przy kopaniu, sprincie, zmianach kierunku, kaszlu i kichaniu
• Ustępowanie w spoczynku – i nawracanie przy powrocie do aktywności
• Brak wyczuwalnego wybrzuszenia w pachwinie (co odróżnia pubalgię od klasycznej przepukliny)
• Ból przy oporowym przyciąganiu kończyny dolnej (test przywodzicieli) oraz przy oporowym unoszeniu tułowia (test brzuszków)

I jeszcze jedno: ból w pubalgii sportowej pojawia się niemal wyłącznie przy aktywności fizycznej. Pacjent, który skarży się na ból pachwiny w nocy, w spoczynku lub przy codziennych czynnościach – prawdopodobnie ma inny problem.

Diagnostyka – dlaczego rozpoznanie bywa trudne

Nie istnieje jedno badanie, które jednoznacznie potwierdzi pubalgię sportową. Żaden test nie daje stoprocentowej pewności. Rozpoznanie buduje się z kawałków: wywiad, badanie fizykalne, diagnostyka obrazowa – a przede wszystkim wykluczenie innych przyczyn bólu pachwiny.

Podczas badania fizykalnego chirurg lub lekarz medycyny sportowej szuka bolesności uciskowej nad spojeniem łonowym, w miejscu przyczepu mięśnia prostego brzucha do kości łonowej oraz w okolicy pierścienia pachwinowego powierzchownego. Kluczowe testy prowokacyjne to oporowe napięcie mięśni brzucha (ból przy próbie wykonania brzuszka) i oporowe przyciąganie kończyny (ból przy teście przywodzicieli).

Rezonans magnetyczny (MRI) stanowi złoty standard w diagnostyce obrazowej pubalgii. MRI pozwala uwidocznić obrzęk szpiku kostnego w okolicy spojenia łonowego, uszkodzenie przyczepów ścięgnistych mięśnia prostego brzucha i przywodzicieli, a także wykluczyć inne patologie – takie jak złamanie zmęczeniowe czy martwicę głowy kości udowej.

USG dynamiczne okolicy pachwinowej ma swoje miejsce w algorytmie diagnostycznym, zwłaszcza gdy istnieje podejrzenie współistniejącej klasycznej przepukliny. Badanie w czasie rzeczywistym, z pomiarem próby Valsalvy, pozwala ocenić ruchomość tylnej ściany kanału pachwinowego i wykryć niewielkie ubytki niewidoczne w MRI.

RTG miednicy bywa zlecane na wstępie – nie tyle w celu potwierdzenia pubalgii, co wykluczenia zmian kostnych: osteitis pubis (zapalenie kości łonowej), złamań zmęczeniowych, zmian dysplastycznych stawu biodrowego.

Lista diagnoz, które trzeba wykluczyć

Ból pachwiny u sportowca ma co najmniej kilkanaście potencjalnych przyczyn. To sprawia, że droga od pierwszych objawów do prawidłowego rozpoznania pubalgii sportowej bywa frustrująco długa – średnio od kilku miesięcy do nawet dwóch lat.

Uszkodzenie przywodzicieli uda – najczęstsza alternatywna diagnoza. Izolowane naderwanie przywodziciela długiego daje zbliżony obraz kliniczny, ale ból koncentruje się niżej, bliżej uda, a MRI wykazuje zmiany w obrębie samego mięśnia, nie w okolicy przyczepów łonowych. Sytuację komplikuje fakt, że uszkodzenie przywodzicieli i pubalgia sportowa współistnieją ze sobą w dużej części przypadków.

Osteitis pubis – zapalenie okostnej spojenia łonowego. Daje ból po obu stronach, z tkliwością bezpośrednio nad spojeniem. RTG i MRI wykazują zmiany zapalne w obrębie kości łonowej. Przez lata traktowane jako odrębna jednostka chorobowa, dziś coraz częściej uznawane za element tego samego spektrum patologii co pubalgia.

Patologie stawu biodrowego – uszkodzenie obrąbka panewki (labrum), zespół udowo-panewkowy (FAI), początkowe zmiany zwyrodnieniowe. Ból promieniuje do pachwiny, ale prowokują go inne ruchy: głęboki przysiad, rotacja wewnętrzna biodra, długie siedzenie. Diagnostyka wymaga oddzielnego MRI stawu biodrowego.

Rzadsze, ale istotne przyczyny: neuropatia nerwu biodrowo-pachwinowego, złamanie zmęczeniowe gałęzi kości łonowej, schorzenia urologiczne (skręt jądra, zapalenie najądrza), a u kobiet – endometrioza.

Leczenie zachowawcze – pierwszy krok

Leczenie pubalgii sportowej rozpoczyna się od postępowania zachowawczego. W pierwszych dniach od zaostrzenia objawów – odpoczynek od aktywności wywołującej ból, lód na okolicę pachwiny, leki przeciwzapalne. To faza wyciszenia ostrego stanu zapalnego.

Gdy ostry stan minie, do gry wchodzi fizjoterapia – ukierunkowana na przywrócenie równowagi mięśniowej w obrębie miednicy. Program rehabilitacyjny obejmuje wzmacnianie mięśni głębokiego stabilizatora tułowia (transversus abdominis, multifidus), ćwiczenia ekscentryczne przywodzicieli, stopniową progresję obciążeń z uwzględnieniem ruchów sportowych specyficznych dla danej dyscypliny.

Czas rehabilitacji waha się od 4 do 8 tygodni w zależności od nasilenia dolegliwości i indywidualnej odpowiedzi na leczenie. Tu liczy się cierpliwość – przedwczesny powrót do sportu niemal gwarantuje nawrót dolegliwości.

Iniekcje kortykosteroidów w okolicę spojenia łonowego bywają stosowane jako element leczenia, choć ich skuteczność w pubalgii sportowej jest przedmiotem dyskusji. Mogą przynieść czasową ulgę, ale nie eliminują przyczyny problemu.

Kiedy konieczna jest operacja

Skalpel wchodzi do gry, gdy kilkumiesięczna rehabilitacja nie daje efektu albo gdy sportowiec – mimo wyczerpania opcji zachowawczych – nie jest w stanie wrócić do pełnej aktywności. Z reguły decyzja o operacji nie zapada wcześniej niż po 3 miesiącach leczenia zachowawczego.

Technik operacyjnych jest kilka, a wybór zależy od tego, co dokładnie uległo uszkodzeniu. Jeśli dominuje osłabienie tylnej ściany kanału pachwinowego – chirurg może wykonać naprawę z użyciem siatki, analogicznie do klasycznej operacji przepukliny pachwinowej (techniką otwartą lub laparoskopową). Jeśli problem leży w przyczepie mięśnia prostego brzucha – możliwa jest reinsercja ścięgna do kości łonowej. W przypadkach ze współistniejącym uszkodzeniem przywodzicieli chirurg może jednocześnie wykonać tenotomię (nacięcie) przyczepu przywodziciela długiego, co zmniejsza napięcie w okolicy spojenia.

Coraz częściej chirurdzy sięgają po laparoskopię. Mniejszy uraz tkanek, szybsza rekonwalescencja i – co w pubalgii szczególnie cenne – lepszy wgląd w anatomię okolicy pachwinowej od wewnątrz.

Wyniki leczenia operacyjnego są obiecujące. Dane AAOS wskazują, że ponad 90% Pacjentów, którzy przeszli leczenie zachowawcze, a następnie operację, wraca do aktywności sportowej. Większość sportowców jest w stanie wrócić do sportu w ciągu 6 do 12 tygodni od zabiegu, choć dokładny harmonogram ustala lekarz prowadzący indywidualnie.

Powrót do sportu po leczeniu pubalgii

Zachowawcze czy operacyjne – bez względu na rodzaj leczenia, powrót do pełnej aktywności sportowej musi być stopniowy. Zbyt szybki come-back to najczęstsza przyczyna nawrotów.

Program powrotu do sportu po operacji przebiega etapami. Początkowo – ćwiczenia oddechowe i izometryczne stabilizacji tułowia. Następnie progresja do ćwiczeń funkcjonalnych: chód, trucht, bieg w linii prostej. Dopiero w końcowej fazie – trening z nagłymi zmianami kierunku, kopanie piłki, pełnokontaktowe sparingi. Każdy etap powinien być bezbolesny, zanim Pacjent przejdzie do następnego.

Fizjoterapia w fazie powrotu do sportu nie ogranicza się do samej okolicy pachwiny. Bez wzmocnienia mięśni pośladkowych, poprawy kontroli motorycznej miednicy i reedukacji wzorców ruchowych specyficznych dla danej dyscypliny – efekt leczenia będzie niepełny. Sportowiec, który wraca do gry z tymi samymi deficytami mięśniowymi, które doprowadziły do urazu – narazi się na nawrót.

Profilaktyka – czy da się uniknąć pubalgii sportowej

Całkowicie wyeliminować ryzyka się nie da – sport z natury obciąża ciało. Ale da się je wyraźnie zmniejszyć.

Regularne wzmacnianie mięśni głębokiego stabilizatora tułowia i przywodzicieli uda powinno być stałym elementem treningu sportowców narażonych na pubalgię. Programy profilaktyczne oparte na ćwiczeniach wzmacniających przywodziciele – takie jak Copenhagen adduction exercise – wykazały skuteczność w redukcji urazów pachwinowych u piłkarzy.

Do tego odpowiednia rozgrzewka z elementami dynamicznego rozciągania. Stopniowe zwiększanie obciążeń treningowych – szczególnie na początku sezonu, gdy sportowcy wracają po przerwie i tkanka łączna nie jest jeszcze gotowa na pełne obciążenia. No i monitorowanie asymetrii siłowych między mięśniami brzucha a przywodzicielami – bo to właśnie dysbalans między tymi grupami leży u podłoża pubalgii.

A przede wszystkim – nieignorowanie pierwszych objawów. Ból pachwiny, który pojawia się regularnie przy treningu i nie ustępuje po standardowym odpoczynku, wymaga konsultacji. Im wcześniej zostanie postawione rozpoznanie, tym większe szanse na skuteczne leczenie zachowawcze – bez konieczności operacji.

Pubalgia sportowa w Klinika Niewiński – podejście chirurgiczne

Klinika Niewiński specjalizuje się w chirurgii przepuklin, w tym w diagnostyce i leczeniu operacyjnym stanów bólowych okolicy pachwinowej u sportowców. Chirurg ocenia każdy przypadek indywidualnie – od szczegółowego badania fizykalnego, przez analizę wyników badań obrazowych, po kwalifikację do odpowiedniej metody leczenia.

Jeśli diagnostyka wykaże wskazania do zabiegu operacyjnego, Klinika Niewiński oferuje leczenie w trybie chirurgii jednego dnia. Pacjent przychodzi rano, operacja odbywa się w znieczuleniu ogólnym, a wypisanie do domu następuje tego samego dnia. Szczegóły dotyczące przygotowania do zabiegu i przebiegu rekonwalescencji chirurg omawia podczas konsultacji kwalifikacyjnej.