Czym jest palec zatrzaskujący

Czym jest palec zatrzaskujący

Palec zatrzaskujący – nazywany też w mowie potocznej palcem strzelającym lub trzaskającym, a w nomenklaturze medycznej zwężającym zapaleniem pochewki ścięgna (tendovaginitis stenosans) – to schorzenie polegające na konflikcie między pogrubionym ścięgnem zginacza a zwężonym troczkiem A1 u podstawy palca. Rezultat? Palec się blokuje, „przeskakuje" przy zginaniu i prostowaniu, czasem zatrzymuje się w jednej pozycji i wraca dopiero po pomocy drugą ręką.

Schorzenie wygląda i brzmi banalnie, ale potrafi być wyjątkowo uciążliwe. Pacjenci skarżą się na ból u podstawy palca, charakterystyczne kliknięcie przy ruchach, nocne zesztywnienia palców i utrudnione wykonywanie codziennych czynności – pisanie na klawiaturze, gotowanie, ubieranie się.

Palec zatrzaskujący należy do najczęstszych schorzeń ręki. Dotyka 2–3% populacji, a wśród Pacjentów z cukrzycą odsetek ten rośnie nawet do 10%. Schorzenie częściej występuje u kobiet niż u mężczyzn (w stosunku ok. 2–6:1), a jego szczyt zachorowań przypada na 5. i 6. dekadę życia.

Anatomia ścięgien zginaczy i troczków pierścieniowatych

Aby zrozumieć, dlaczego palec zaczyna „strzelać", trzeba przyjrzeć się anatomii. Ścięgna zginaczy palców biegną od mięśni przedramienia, przez nadgarstek, dłoń aż do paliczków palców. Na całej tej drodze ścięgna ślizgają się wewnątrz cienkiej pochewki ścięgnistej wypełnionej płynem mazidłowym.

W okolicy palca pochewka jest wzmocniona pierścieniowatymi pasmami zwanymi troczkami. Każdy palec ma pięć troczków pierścieniowatych (A1–A5) i trzy krzyżowe (C1–C3). Najistotniejszy klinicznie jest troczek A1 – położony u samej podstawy palca, w okolicy bruzdy poprzecznej dłoni. To właśnie on jest „punktem zapalnym" palca zatrzaskującego.

Gdy ścięgno zginacza pogrubia się (z powodu mikrourazów, przeciążenia, zmian zwyrodnieniowych, zmian zapalnych) lub gdy światło troczka A1 się zwęża, ślizg ścięgna w troczku staje się utrudniony. Ścięgno przechodzi przez troczek z pewnym oporem – stąd charakterystyczne klikanie. W zaawansowanym stadium pogrubione ścięgno może się przed troczkiem zatrzymać, a Pacjent musi pomóc je uwolnić ręką.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Najczęściej palec zatrzaskujący jest schorzeniem samoistnym – nie ma jednej, identyfikowalnej przyczyny. Pojawia się stopniowo, częściej u kobiet po 40. roku życia. Ale można wymienić grupę czynników, które zwiększają ryzyko zachorowania.

Choroby ogólnoustrojowe odgrywają tu istotną rolę. Cukrzyca jest najsilniejszym znanym czynnikiem ryzyka – Pacjenci z cukrzycą mają wyraźnie częstsze i bardziej oporne na leczenie zachowawcze postaci palca zatrzaskującego. Reumatoidalne zapalenie stawów, dna moczanowa, niedoczynność tarczycy, amyloidoza, zaburzenia gospodarki lipidowej również zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia choroby.

Druga grupa to czynniki mechaniczne. Powtarzające się czynności wymagające silnego chwytania ręki – używanie nożyc, narzędzi ogrodowych, instrumentów muzycznych, nieustanne pisanie na klawiaturze – mogą prowadzić do przewlekłego mikrourazu w okolicy troczka A1. U niektórych Pacjentów choroba pojawia się bez wyraźnego czynnika prowokującego, jako „zwykła konsekwencja wieku".

Objawy i klasyfikacja

Schorzenie zaczyna się dyskretnie. Pacjent zauważa lekki ból u podstawy palca, czasem wyczuwa pod skórą niewielki, bolesny guzek (to pogrubione, zmienione ścięgno). Z czasem dochodzi charakterystyczne uczucie „szarpnięcia" lub kliknięcia przy zginaniu i prostowaniu palca – stąd nazwa palec zatrzaskujący.

W kolejnych etapach palec zaczyna się blokować w pozycji zgięcia. Pacjent musi pomóc go wyprostować drugą ręką – z wyraźnym, słyszalnym i wyczuwalnym „kliknięciem". W zaawansowanej postaci palec utrwala się w zgięciu i nie da się go biernie wyprostować, albo odwrotnie – nie da się go zgiąć.

Klasyczna klasyfikacja Quintona dzieli postaci kliniczne na cztery stopnie. Stopień I – ból i tkliwość nad troczkiem A1, bez zatrzaskiwania. Stopień II – wyczuwalne klikanie przy ruchu, ale palec dalej działa swobodnie. Stopień III – palec zatrzaskuje się i wymaga biernego wyprostowania drugą ręką. Stopień IV – utrwalony przykurcz, palec nie da się ruszyć z pozycji zgięcia.

Diagnostyka

Rozpoznanie palca zatrzaskującego prawie zawsze opiera się na wywiadzie i badaniu klinicznym – obraz jest na tyle charakterystyczny, że dodatkowe badania bywają zbędne. Lekarz bada palec, palpacyjnie wyczuwa pogrubione ścięgno i tkliwość nad troczkiem A1, prosi o zaciśnięcie i rozluźnienie pięści, by sprowokować typowe klikanie.

USG ręki bywa pomocne w wątpliwych przypadkach – pozwala uwidocznić pogrubienie ścięgna i pochewki, ocenić stan otaczających tkanek. Rezonans magnetyczny wykonuje się rzadko, głównie u Pacjentów z nietypowym obrazem klinicznym lub przy planowaniu zabiegów u osób z chorobami reumatycznymi.

Diagnostyka różnicowa obejmuje: chorobę Dupuytrena (gdzie też pojawia się pasmo, ale bez klikania), torbiele galaretowate (ganglion) ścięgien, urazy ścięgien, choroby reumatyczne. Klinika Niewiński prowadzi konsultacje ortopedyczne, w trakcie których chirurg ocenia stan ręki i kwalifikuje do leczenia.

Leczenie zachowawcze – pierwszy krok

W początkowych stopniach (I i II) leczenie zaczyna się od metod zachowawczych. Podstawą jest oszczędzanie ręki, modyfikacja czynności wywołujących objawy, doustne leki przeciwzapalne w okresach zaostrzenia. Pomocne bywa unieruchomienie palca w niewielkim wyproście za pomocą szyny nocnej – pozwala to ścięgnu „odpocząć" od ciągłego ślizgania się przez troczek.

Skuteczną metodą zachowawczą jest iniekcja sterydowa do okolicy troczka A1. Wstrzyknięcie niewielkiej dawki kortykosteroidu (zwykle z lidokainą lub bupiwakainą) w okolicę pogrubionego ścięgna zmniejsza obrzęk, zmiękcza tkankę i przywraca swobodny ślizg. Skuteczność iniekcji sięga 50–93% Pacjentów po pierwszym podaniu, choć u części schorzenie nawraca w ciągu roku, a u Pacjentów z cukrzycą efekt bywa krótszy.

Iniekcję można powtórzyć po 6–12 tygodniach, jeśli efekt pierwszego podania był niepełny. Trzecia iniekcja zwykle nie jest już rozważana – jeśli dwie kolejne nie dały trwałej poprawy, kolejnym krokiem jest leczenie operacyjne. Iniekcje sterydowe mają też swoje ograniczenia: mogą powodować przebarwienia skóry, zanik podskórnej tkanki tłuszczowej, wyjątkowo rzadko – uszkodzenie ścięgna.

Kiedy chirurg proponuje operację

Wskazaniem do operacji jest brak poprawy po prawidłowo prowadzonym leczeniu zachowawczym, w tym po dwóch iniekcjach sterydowych, utrwalony III lub IV stopień zaawansowania, nawrót dolegliwości po wcześniejszych iniekcjach, palec zatrzaskujący u Pacjenta z cukrzycą (gdzie iniekcje są mniej skuteczne i dają krótsze efekty).

Zabieg uwolnienia troczka A1 jest jedną z najczęstszych operacji w chirurgii ręki – prosty, krótki, dający trwałą i przewidywalną poprawę u zdecydowanej większości operowanych. Klinika Niewiński w opisie zabiegów wymienia uwolnienie palca zatrzaskującego ręki jako element oferty ortopedycznej.

Decyzja o operacji uwzględnia również specyficzne sytuacje. U Pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów chirurg czasem wykonuje także synowektomię (usunięcie zmienionej zapalnie błony maziowej pochewki). U Pacjentów z wieloma palcami zajętymi jednocześnie zabieg może objąć kilka palców podczas jednej operacji.

Przebieg zabiegu krok po kroku

Operacja odbywa się w znieczuleniu miejscowym – Pacjent jest świadomy, ale ręka i okolica zabiegowa są całkowicie znieczulone. Czasem stosowane jest znieczulenie regionalne (blokada nadgarstka). Na ramię zakładana jest też opaska uciskowa, by zapewnić bezkrwawe pole operacyjne.

Chirurg wykonuje niewielkie cięcie skórne (ok. 1–1,5 cm) w okolicy bruzdy poprzecznej dłoni, u podstawy operowanego palca. Pod kontrolą wzroku odsłania pochewkę ścięgna, identyfikuje troczek A1 i przecina go w jego całej długości. Po zwolnieniu ucisku ścięgno odzyskuje swobodny ślizg – chirurg sprawdza to, prosząc Pacjenta o poruszenie palcem.

Następnie chirurg kontroluje hemostazę, płucze ranę i zamyka skórę pojedynczymi szwami. Cały zabieg trwa zwykle 15–30 minut. Po jego zakończeniu Pacjent przechodzi do sali wybudzeń lub od razu opuszcza salę zabiegową – w formule chirurgii jednego dnia. Ręka jest opatrzona, czasem unieruchomiona w lekkiej szynie.

Alternatywą jest technika przezskórna – uwolnienie troczka A1 igłą, bez nacięcia skórnego. To metoda szybsza, z mniej widoczną blizną, ale wymagająca dużego doświadczenia operatora i ze względnie wyższym ryzykiem niepełnego uwolnienia troczka. W praktyce klinicznej dominują metody otwarte ze względu na ich pewność i bezpieczeństwo.

Po operacji – pierwsze tygodnie

Pacjent wraca do domu jeszcze tego samego dnia, kilka godzin po zabiegu. W pierwszych godzinach zaleca się unoszenie operowanej ręki powyżej poziomu serca i chłodzenie okolicy. Leki przeciwbólowe są przyjmowane zgodnie z indywidualnym zaleceniem.

Charakterystyczną cechą operacji palca zatrzaskującego jest natychmiastowy efekt – „klikanie" znika zwykle już w trakcie zabiegu, a Pacjent czuje, że palec porusza się płynnie po raz pierwszy od miesięcy. Zachęcane są wczesne, delikatne ruchy palcem – zginanie, prostowanie, kontrolowane ćwiczenia. Aktywny ruch zapobiega zrostom ścięgna z otaczającymi tkankami.

Pierwszy opatrunek zmieniany jest na kontroli pooperacyjnej, zwykle po kilku dniach. Szwy zdejmuje się po 10–14 dniach. Powrót do lekkich czynności codziennych możliwy jest po 2–3 dniach, do pracy biurowej – po tygodniu, do prac wymagających silnego chwytu ręki – po 3–4 tygodniach.

Rehabilitacja

Po nieskomplikowanym zabiegu uwolnienia troczka A1 rehabilitacja jest prosta i często Pacjent radzi sobie samodzielnie. Podstawą są ćwiczenia czynne palca: pełne zginanie i prostowanie, mobilizacja każdego ze stawów osobno, ćwiczenia chwytu i precyzji.

Mobilizacja blizny rozpoczyna się po zdjęciu szwów. Delikatny masaż w okolicy nacięcia – kilka razy dziennie po 1–2 minuty – zapobiega tworzeniu się zrostów i nadwrażliwości pooperacyjnej. Niektórzy Pacjenci odczuwają tkliwość blizny przez kilka tygodni, zwykle ustępującą samoistnie.

U Pacjentów z chorobami współistniejącymi (reumatoidalne zapalenie stawów, cukrzyca) i u tych, u których operowano kilka palców jednocześnie, fizjoterapeuta może być pomocny w prowadzeniu rehabilitacji. Klinika Niewiński przy wypisie przekazuje plan ćwiczeń i terminy kontroli pooperacyjnych.

Powikłania i wyniki długoterminowe

Operacja uwolnienia troczka A1 należy do najbezpieczniejszych zabiegów w chirurgii ręki. Najczęstsze możliwe problemy to: tkliwość blizny (zwykle przejściowa), powierzchowne zakażenie rany (rzadkie), drętwienie skóry w okolicy nacięcia (z reguły ustępujące w ciągu kilku tygodni), niepełne uwolnienie troczka (rzadkie przy starannie wykonanej procedurze), uszkodzenie nerwu palcowego (bardzo rzadkie, mniej niż 1%).

Skuteczność zabiegu jest bardzo wysoka. W badaniach klinicznych ponad 95% operowanych Pacjentów uznaje wynik za dobry lub bardzo dobry, z trwałym ustąpieniem zatrzaskiwania i bólu. Nawroty są rzadkie i zwykle wynikają z niepełnego uwolnienia troczka lub procesu chorobowego dotyczącego innych troczków.

Pacjent powinien skontaktować się z kliniką, jeśli zauważy: rosnący obrzęk i zaczerwienienie ręki, narastający ból, gorączkę, wyciek z rany, narastające drętwienie palca, brak poprawy ruchomości po kilku dniach od zabiegu. Wczesna reakcja umożliwia szybkie i sprawne leczenie ewentualnych powikłań.