Czym jest choroba de Quervaina

Czym jest choroba de Quervaina

Choroba de Quervaina, nazywana też zespołem de Quervaina, to bolesne zapalenie pochewki ścięgnistej w pierwszym przedziale prostowników nadgarstka – tym, przez który przebiegają ścięgna mięśni poruszających kciukiem. Schorzenie zostało po raz pierwszy opisane w 1895 roku przez szwajcarskiego chirurga Fritza de Quervaina i od tamtej pory nosi jego nazwisko.

Mechanizm jest dość prosty: ścięgna mięśnia odwodziciela długiego kciuka i prostownika krótkiego kciuka biegną przez wąską pochewkę na bocznej stronie nadgarstka, w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Gdy pochewka się zapala i zwęża, ścięgna nie mogą się w niej swobodnie ślizgać. Każdy ruch kciukiem staje się bolesny – Pacjent zaczyna oszczędzać rękę, a problem się utrwala.

Choroba de Quervaina występuje szczególnie często u kobiet w wieku 30–50 lat, a także w okresie połogu, u opiekunów małych dzieci, u osób intensywnie korzystających z telefonów (kciuk wykonujący setki ruchów dziennie), u sportowców gier rakietowych i wioślarstwa. Stosunek zachorowań kobiet do mężczyzn wynosi ok. 8:1.

Anatomia pierwszego przedziału prostowników

Po grzbietowej stronie nadgarstka wszystkie ścięgna prostowników biegną przez sześć osobnych przedziałów – każdy z nich to wąski kanał ograniczony od dołu kością, a od góry pasmem włóknistym (troczkiem). Pierwszy przedział jest najbardziej promieniowy – leży po stronie kciuka, tuż nad wyrostkiem rylcowatym kości promieniowej.

Wewnątrz pierwszego przedziału biegną dwa ścięgna: mięśnia odwodziciela długiego kciuka (musculus abductor pollicis longus) i prostownika krótkiego kciuka (musculus extensor pollicis brevis). Ścięgna te odpowiadają za ruchy odwiedzenia i prostowania kciuka – ruchy, które wykonujemy w dziesiątkach codziennych czynności: trzymaniu kubka, telefonu, sztućców, łapaniu drobnych przedmiotów, podnoszeniu dziecka.

Cechą anatomiczną sprzyjającą zachorowaniu jest częsty wariant podziału przedziału – u znacznego odsetka populacji pierwszy przedział ma wewnętrzną przegrodę, dzielącą go na dwie mniejsze komory. Taki wariant utrudnia leczenie zachowawcze i jest istotny przy planowaniu operacji – chirurg musi przeciąć obie komory, by w pełni odbarczyć ścięgna.

Przyczyny i czynniki ryzyka

Bezpośrednią przyczyną choroby de Quervaina jest przewlekłe przeciążenie ścięgien w pierwszym przedziale, prowadzące do mikrouszkodzeń, stanu zapalnego pochewki, jej obrzęku i zwężenia. To z kolei nasila tarcie ścięgien, zamykając błędne koło dolegliwości.

Najczęstszym scenariuszem klinicznym jest tzw. „kciuk matki" – choroba u kobiet po urodzeniu dziecka. Powtarzające się ruchy podnoszenia niemowlęcia z kciukiem ustawionym w odwiedzeniu generują w nadgarstku obciążenia, którym pochewka pierwszego przedziału nie potrafi długo sprostać. Po kilku tygodniach pojawia się ból, który nie chce ustąpić.

Innymi czynnikami ryzyka są: praca obciążająca kciuk (stomatologia, kasjerstwo, ogrodnictwo), zmiany hormonalne w ciąży i menopauzie (sprzyjające retencji wody i obrzękom okołopochewkowym), choroby reumatyczne (RZS, dna moczanowa), urazy nadgarstka, anatomiczne warianty pierwszego przedziału, intensywne korzystanie ze smartfonów (texting thumb).

Objawy choroby de Quervaina

Klasycznym objawem jest ból po stronie promieniowej nadgarstka, w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej. Ból promieniuje – do kciuka albo do przedramienia. Pojawia się przy ruchach kciukiem, przy chwytaniu, łapaniu drobnych przedmiotów, podnoszeniu dziecka, wykręcaniu kluczy.

Z czasem dochodzą obrzęk i tkliwość w okolicy pierwszego przedziału, czasem widoczne zaczerwienienie skóry. Kciuk staje się sztywny rano, ruchy są bolesne i ograniczone. Pacjent unika typowych czynności, kompensuje innymi palcami – co tylko prowadzi do ich przeciążenia.

W zaawansowanych postaciach ból ma charakter stały, pojawia się w spoczynku, wybudza w nocy. Nawet drobne czynności – zapinanie guzików, wyciskanie pasty do zębów, ubieranie się – stają się problematyczne. Dla młodej mamy oznacza to zwykle realny dramat: nie da się normalnie zająć dzieckiem, a iść na operację z niemowlakiem na ręku to wyzwanie.

Diagnostyka – test Finkelsteina

Rozpoznanie choroby de Quervaina prawie zawsze opiera się na badaniu klinicznym – objawy są charakterystyczne, a klasyczny test Finkelsteina ma dużą wartość diagnostyczną. Pacjent zgina kciuk do wnętrza dłoni, zaciska na nim pozostałe palce, a następnie wykonuje ruch nadgarstkiem w stronę łokciową (odchylenie ręki w kierunku małego palca). Wywołanie ostrego bólu po stronie promieniowej nadgarstka jest objawem dodatnim, charakterystycznym dla choroby de Quervaina.

W badaniu palpacyjnym lekarz wyczuwa tkliwość i czasem obrzęk w okolicy wyrostka rylcowatego kości promieniowej. U niektórych Pacjentów ścięgno daje się wyczuć jako pogrubione, czasem słychać delikatne trzeszczenie podczas ruchów kciukiem.

USG nadgarstka jest pomocne, gdy obraz kliniczny jest niejednoznaczny – pozwala ocenić grubość pochewki ścięgnistej, obecność płynu, jakość ścięgien, ewentualne warianty anatomiczne pierwszego przedziału. Rezonans magnetyczny rezerwowany jest dla nietypowych przypadków lub gdy podejrzewa się inne przyczyny dolegliwości.

Diagnostyka różnicowa obejmuje: zmiany zwyrodnieniowe stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka (rhizartroza), zespół przecinania (intersection syndrome), torbiele galaretowate ścięgien, urazy więzadeł nadgarstka. Klinika Niewiński w opisie zabiegów wymienia uwolnienie ścięgna ręki w chorobie de Quervaina jako element oferty ortopedycznej.

Leczenie zachowawcze – pierwszy etap

Większość Pacjentów z chorobą de Quervaina dobrze odpowiada na leczenie zachowawcze – szczególnie w postaciach świeżych, niezaawansowanych. Podstawą jest unieruchomienie kciuka i nadgarstka w specjalnej ortezie – tzw. szynie kciukowej, która utrzymuje kciuk i nadgarstek w pozycji neutralnej i pozwala pochewce ścięgnistej „odpocząć". Ortezę nosi się przez kilka tygodni, początkowo całą dobę, później głównie w nocy i podczas obciążających aktywności.

Doustne leki przeciwzapalne (NLPZ) pomagają opanować ostry stan zapalny i zmniejszyć ból. Stosuje się też miejscowe maści przeciwzapalne. Modyfikacja codziennych czynności jest bardzo ważna – Pacjentka opiekująca się niemowlęciem powinna nauczyć się podnosić dziecko bez obciążania kciuka, np. przez podtrzymywanie pełną dłonią z ramieniem zaangażowanym w nadgarstek.

Iniekcja sterydowa do pierwszego przedziału jest jednym z najskuteczniejszych narzędzi w leczeniu choroby de Quervaina. Skuteczność jednorazowego podania kortykosteroidu sięga 70–90% Pacjentów, a u części dolegliwości ustępują trwale. U Pacjentów ze wspomnianym wariantem podziału pierwszego przedziału iniekcja w jedną komorę może nie odbarczać drugiej – w takich sytuacjach skuteczność spada, a pochodną decyzji jest często leczenie operacyjne.

Fizjoterapia odgrywa rolę uzupełniającą – obejmuje techniki manualne, ćwiczenia ekscentryczne, taping kinezjologiczny, ultradźwięki. Sama nie wystarcza w ostrych postaciach, ale wspiera leczenie i pomaga zapobiec nawrotom po opanowaniu objawów.

Kiedy chirurg proponuje operację

Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest brak poprawy po prawidłowym leczeniu zachowawczym, w tym po jednej lub dwóch iniekcjach sterydowych. Inne wskazania to: utrwalona postać choroby z ciągłym bólem i obrzękiem, nawrót dolegliwości po wcześniejszym skutecznym leczeniu, anatomiczny wariant pierwszego przedziału z dodatkową przegrodą, choroby reumatyczne ze współistniejącą synowektomią pochewki.

Sam fakt rozpoznania choroby de Quervaina nie jest jeszcze wskazaniem do operacji – w postaciach łagodnych próba leczenia zachowawczego jest zawsze pierwszym krokiem. Operacja jest jednak procedurą skuteczną i przewidywalną, a u Pacjentów z opornym przebiegiem schorzenia daje trwałą ulgę.

Klinika Niewiński prowadzi konsultacje ortopedyczne, w trakcie których chirurg ocenia stopień zaawansowania choroby, omawia możliwe opcje leczenia i razem z Pacjentem podejmuje decyzję o ewentualnym leczeniu operacyjnym. Ostateczna kwalifikacja odbywa się po dokładnej ocenie ręki i konsultacji anestezjologicznej.

Przebieg zabiegu krok po kroku

Operacja odbywa się w znieczuleniu miejscowym lub regionalnym (blokada nadgarstka). Pacjent jest świadomy, ale ręka i okolica zabiegowa są całkowicie znieczulone. Na ramię zakładana jest też opaska uciskowa, by zapewnić bezkrwawe pole operacyjne i precyzyjną pracę chirurga.

Chirurg wykonuje cięcie skórne (ok. 2–3 cm) wzdłuż przebiegu pierwszego przedziału prostowników, na bocznej stronie nadgarstka, nad wyrostkiem rylcowatym kości promieniowej. Pod kontrolą wzroku odsłania pochewkę ścięgnistą, ostrożnie unika gałęzi czuciowej nerwu promieniowego (która biegnie tuż obok i jest najczęściej narażona na uszkodzenie podczas zabiegu), identyfikuje troczek pierwszego przedziału i przecina go w jego całej długości.

Następnie chirurg ocenia ślizg ścięgien, sprawdza, czy wewnątrz przedziału nie ma dodatkowej przegrody – jeśli tak, przecina również ją. W razie potrzeby usuwa zmienioną zapalnie błonę maziową pochewki (synowektomia). Po kontroli hemostazy zamyka skórę pojedynczymi szwami i zakłada opatrunek.

Cały zabieg trwa zwykle 20–40 minut. Po jego zakończeniu Pacjent przechodzi do sali wybudzeń (jeśli było znieczulenie regionalne) lub od razu opuszcza salę zabiegową – w formule chirurgii jednego dnia. Klinika Niewiński przy wypisie przekazuje zalecenia dotyczące opatrunków, leków i terminu pierwszej kontroli.

Rekonwalescencja

Pierwsze dni Pacjent unika obciążania operowanej ręki. Operowana kończyna jest opatrzona, czasem unieruchomiona w ortezie kciukowej przez pierwszy tydzień – zależy to od decyzji chirurga. Ulga w bólu jest zwykle natychmiastowa, choć po ustąpieniu działania znieczulenia może pojawić się tępy ból operacyjny, opanowywany lekami przeciwbólowymi.

Pierwszy opatrunek zmieniany jest na kontroli pooperacyjnej, zwykle po kilku dniach. Szwy zdejmuje się po 10–14 dniach. Po zdjęciu szwów Pacjent zaczyna delikatne ćwiczenia kciuka i nadgarstka – ich aktywne wprowadzanie zapobiega zrostom ścięgien z otaczającymi tkankami.

Powrót do podstawowych codziennych aktywności zajmuje zwykle 1–2 tygodnie. Praca biurowa staje się możliwa po 1–2 tygodniach, fizyczna i wymagająca silnego użycia kciuka – po 4–6 tygodniach. Pełen powrót do siły chwytu i zaawansowanych aktywności (sport, podnoszenie ciężkich przedmiotów) wymaga zwykle 2–3 miesięcy konsekwentnej rehabilitacji.

Powikłania i wyniki długoterminowe

Operacja w chorobie de Quervaina należy do procedur bezpiecznych, ale jak każdy zabieg wiąże się z pewnym ryzykiem. Najczęstszym specyficznym dla tego schorzenia powikłaniem jest uszkodzenie gałęzi czuciowej nerwu promieniowego – nerw ten biegnie tuż nad pierwszym przedziałem i może zostać podrażniony lub uszkodzony podczas zabiegu. Rezultatem bywa drętwienie skóry na grzbiecie kciuka i przyległej części dłoni, zwykle przejściowe, choć w rzadkich przypadkach utrwalone.

Innymi możliwymi powikłaniami są: krwiak, zakażenie rany (rzadkie, mniej niż 2%), niepełne uwolnienie ścięgien (gdy chirurg nie przeciął wewnętrznej przegrody przedziału), nadwrażliwość blizny, podwichnięcie ścięgien (rzadkie powikłanie polegające na „wysuwaniu się" ścięgien z przedziału przy ruchach – częstsze przy zbyt rozległym przecięciu troczka).

Skuteczność zabiegu jest bardzo wysoka. W badaniach klinicznych ponad 90% operowanych Pacjentów uznaje wynik za dobry lub bardzo dobry, z trwałym ustąpieniem dolegliwości i powrotem do pełnej funkcji ręki. Nawroty są rzadkie i zwykle wynikają z niepełnego pierwotnego uwolnienia, zmian reumatycznych lub kontynuacji czynników przeciążających.

Pacjent powinien skontaktować się z kliniką, jeśli zauważy: rosnący obrzęk i zaczerwienienie ręki, narastający ból, gorączkę, wyciek z rany, narastające drętwienie kciuka i ręki, ograniczenie ukrwienia palca. Wczesna reakcja umożliwia szybkie leczenie ewentualnych powikłań i zapobiega ich utrwaleniu się.